INTERVENTO DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA

 

INTERVENTO DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA

                               ( CONSENSO INFORMATO )
 
Io sottoscritto Prof./ Dott. …………………………… dichiaro di aver esaustivamente informato
 
il/la paziente Sig……………………………………………………. relativamente al suo stato di
 
salute, al trattamento medico-chirurgico proposto ed alle possibili alternative, ivi compresi effetti
 
collaterali, complicanze e benefici attesi.
 
Dichiaro altresì che l’informazione è stata fornita nei tempi e modi tali da consentire al paziente la
 
più ampia comprensione dell’argomento trattato.
 
Io sottoscritto/a …………………………………………….  dichiaro di essere stato/a informato/a
 
dal Prof./ Dott…………………………………… in. maniera esaustiva e completa, sul trattamento
 
propostomi, con particolare riferimento ai rischi, complicanze, effetti collaterali e benefici attesi.
 
Dichiaro altresì di aver avuto analoga informazione per quanto attiene alle alternative terapeutiche,
 
di aver ricevuto tutte le indicazioni per il periodo postoperatorio e le spiegazioni richieste in merito
 
a dubbi o quesiti posti.
 
Accetto pertanto di mia volontà di sottopormi in anestesia …………………………………………
 
all’intervento chirurgico di ____________________________________________________________
per:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 
autorizzando altresì eventuali ulteriori o alternative procedure che si rendessero necessarie.
 
Acconsento a documentazione fotografica pre e post operatoria a fini scientifici e medico-legali.
 
     il paziente ………………………                    il chirurgo ……………………………
 
 
…………….li,