Io sottoscritto Prof./ Dott. …………………………… dichiaro di aver esaustivamente informato

 

il/la paziente Sig……………………………………………………. relativamente al suo stato di

 

salute, al trattamento medico-chirurgico proposto ed alle possibili alternative, ivi compresi effetti

 

collaterali, complicanze e benefici attesi.

 

Dichiaro altresì che l’informazione è stata fornita nei tempi e modi tali da consentire al paziente la

 

più ampia comprensione dell’argomento trattato.

 

 

 

 

Io sottoscritto/a …………………………………………….  dichiaro di essere stato/a informato/a

 

in maniera esaustiva e completa, sul trattamento propostomi, con particolare riferimento ai possibili

 

rischi, complicanze, effetti collaterali e benefici attesi.

 

Dichiaro altresì di aver avuto analoga informazione per quanto attiene alle alternative terapeutiche,

 

di aver ricevuto tutte le indicazioni terapeutiche per il periodo postoperatorio e le spiegazioni

 

richieste in merito a dubbi o quesiti posti.

 

Accetto pertanto di mia volontà di sottopormi al trattamento ambulatoriale di :

_______________________________________________________________________________

per:_____________________________________________________________________________